孙晓风医生的科普号

一、预防成人和青少年多数为潜伏TB感染（LTBI）的复燃。LTBI被定义为结核菌素皮肤试验（TST）阳性，但缺乏临床或X线影像学活动性依据。由于TST需要2人以上观察结果，且结果易于受到卡介苗接种及机体免疫力的影响，干扰素γ释放试验（IGRAs）逐渐被重视，其特异性为为92%–97%，远高于TST (56%–95%)，但其敏感性也会受到机体免疫力的影响。HIV感染合并LTBI未cART者年LTBI复燃率为3-16%，而正常人终生复燃率小于5%。此外，HIV感染者治疗LTBI可减少结核病62%，减低死亡率26%。因此，及时发现和早期治疗LTBI对于结核病的预防非常重要。指南建议对HIV感染者cART前常规行LTBI筛查（TST或IGRAs），对高危暴露者每年例行筛查。由于高费用与操作不便，指南不推荐联合TST和IGRA筛查LTBI。对于无TB依据的TST或IGRAs阳性HIV感染者（AI），或者TST或IGRAs阴性但密切接触TB的HIV感染者推荐预防用药（AII），其它情况不推荐预防用药（AI）。预防用药首选方案为为9个月异烟肼300mg/天+维生素B6 25mg/天（降低外周神经毒性）（AII）或异烟肼900mg每周2次（直接监督治疗DOT）+维生素B6 25mg/天（BII）。替选方案：4个月疗程的利福平600mg/天或根据cART调整剂量的利福布汀（BII），或专家根据耐药检测结果制定的方案（AII）。至少需要每月评估1次 抗LTBI疗效和药物毒副反应。HIV感染者是否患结核病与CD4水平无关，不过CD4越低结核病发生率越高。虽然cART的HIV感染者结核病发生率远高于常人，但cART能迅速减低这类患者结核病的发生率不容忽视。因此，指南建议有效cART和抗LTBI对于预防TB同样重要（AII）。二、临床表现HIV相关TB症状与宿主免疫力有关，CD4>350/mm3患者症状与常人无异，主要表现为咳痰、发热、盗汗、消瘦和乏力等；免疫低下者肺外TB多见，且免疫缺陷越严重肺外结核可能性越大，如淋巴结炎、胸膜炎、脑膜炎、心包炎等，可伴或不伴肺结核。这些患者多数CD4＜200/mm3，可出现高热、快速进展和脓毒血症等严重全身症状。免疫低下肺TB影像表现特殊：中下页、间质和粟粒常见，空洞少见， 胸内淋巴结病变多见，且纵膈淋巴结肿大多于肺门。部分痰培养阳性肺TB可临床症状不明显，甚至胸部X线影像正常。组织病理改变也与宿主免疫力相关，免疫低下者很难见到特征性的TB肉芽肿。cART可使TB症状明显或加重。三、诊断 1.临床及影像诊断始发部位的临床症状和影像表现是TB诊断的重要依据。由于肺部是TB最常见部位，因此无呼吸症状者也需行肺部X线检查。但是单纯肺部X线检查不能除外假阴性结果，因此抗酸杆菌（AFB) 痰涂片染色和痰TB培养的病原学检查非常重要。2.病原学诊断HIV感染者是否患TB以及是否痰阳与机体免疫力无关，AFB及TB培养阴性很常见，尤其见于非空洞和严重免疫缺陷者。推荐连续三次AFB涂片或痰培养。TB感染的胸水、心包积液、脑脊液（CSF）和尿液均可行TB病原学检查。肉汤培养技术可大大提高TB培养阳性率，此外穿刺组织病理联合AFB涂片和培养可提高阳性率。由于TB培养周期较长，核酸扩增（Nucleic-acid amplification, NAA）可快速检测TB，对于严重免疫缺陷存在TB迅速进展风险的患者具有重要价值。NAA主要用于鉴别AFB涂阳标本是否为非结核分支杆菌感染（决定是否早期呼吸道隔离），以及提高AFB涂阴标本的阳性率（涂阴但培阳标本的NAA阳性率为50-80%）。NAA一般只用于痰标本检测。3.免疫学诊断免疫学筛查TST和IGRAs阳性能够做出TB感染诊断，但不能确定为现症感染。对于某些很难获得阳性培养结果的病例，基于TST和IGRAs阳性判定的既往感染对于活动性结核的诊断能够提供支持，但TST和IGRAs阴性不能除外TB。 4.耐药诊断结核菌药敏试验对于临床用药有非常重要的指导价值，特别是多药耐药结核菌（MDR TB）和广泛耐药结核菌（XDR TB）。MDR TB是指至少对异烟肼和利福平耐药的TB，XDR TB是指MDR TB加上一种氟喹诺酮以及卡那霉素、阿米卡星或卷曲霉素中的一种耐药。 对一线抗TB药建议常规开展药敏试验。下列情况要重复药敏试验：痰培养持续阳性，抗TB治疗4月以上痰TB培养仍然阳性，TB培养阴转1月以上再次阳转。 二线抗TB药不常规行药敏试验，且只限于对一线药耐药标本检测。由于结核菌生长缓慢，药敏时间较长（6周），基因型检测耐药位点具有报告时间短（24h以内），可直接检测痰标本等优点，被临床广泛运用。下列病人要考虑耐药检测：与TB耐药患者接触，居住在原发耐药高发区域，4个月TB治疗持续痰涂阳或培养阳性，既往抗TB治疗者（尤其非DOT或中断治疗者）。四、治疗 1.抗结核治疗临床或影像学考虑TB诊断，采集标本后应及早经验性抗TB治疗（AIII）。HIV相关TB同非HIV感染者一样首选4联一线初治方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）。高度怀疑利福平耐药（伴或不伴其它耐药）初治可加用一种氟喹诺酮和一种氨基糖苷或卷曲霉素（BIII）。耐药要咨询结核病专家。抗结核治疗分为强化期和持续期，一般强化期为2个月，持续期为4个月，特殊病例需延长疗程。敏感菌感染结核病标准治疗方案见表1。指南强调病例管理、家庭与社会帮助、艾滋病关爱与DOT（AII）在提高TB疗效方面的作用。表1.敏感菌感染结核病标准治疗方案抗结核方案推荐指数强化期用药（2月）异烟肼+利福平或利福布汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇AI持续期用药异烟肼+利福平或利福布汀每天或每周3次AII总疗程（取决于给药量，而不是总的有效时间）BIII肺结核，敏感菌感染（6月）BII肺结核，抗结核2月培养阳性（9月）BII中枢神经系统结核（9-12月）BII骨/关节结核（6-9月）BII其它部位结核（6月）BII2.糖皮质激素的应用糖皮质激素不作为抗结核治疗的常规辅助用药，但是研究发现糖皮质激素可显著改善结核性心包炎和CNS结核患者预后（AI）。目前缺乏糖皮质激素剂量的对照研究，有研究报道CNS结核地塞米松用法：0.3–0.4mg/kg/天持续2–4周后, 每周减量0.1 mg/kg 至0.1 mg/kg；改4 mg/天，每周减量1 mg; 总疗程12 周。另一研究报道结核性心包炎泼尼松龙用法：60 g/天，每周减量10 mg，总疗程6周。3.开始cART时机的把握由于HIV和TB双重感染，cART要充分考虑到多药服用依从性减低、药物毒副作用、与抗TB药物相互作用以及免疫重建炎症综合征（IRIS）等因素。先抗TB后抗HIV的序贯治疗不再推荐。虽然同时开始抗HIV和抗TB存在风险，但研究发现及早联合抗TB和抗HIV治疗预后好。指南推荐所有HIV合并TB均应cART（AI），CD4<50/mm3者应于抗TB 2周内cART，其他病人抗TB 8-12周cART（AI）。已经cART的TB患者应立即抗TB治疗（AIII）。结核性脑膜炎患者开始cART时间的把握经验不足，尤其CD4低者更要慎重抉择。4. 药物相互作用利福霉素在抗TB治疗中具有核心地位。这里所说的药物相互作用主要是指利福霉素药物与部分抗病毒药物之间复杂的相互作用。其机制多源于利福霉素药物诱导某些基因表达，从而对抗病毒药代谢及转运的影响。目前国内使用的基于依非韦伦的一线cART方案可首选利福平抗TB（AII），依非韦伦推荐剂量600mg/天（BII）。在选择基于奈韦拉平的一线cART方案时，如果病人已经使用利福平抗TB 2周以上则取消奈韦拉平诱导量，并且检测病毒载量。基于蛋白酶抑制剂（PIs）的cART建议使用利福布汀（BIII），因为利福布汀对细胞色素P-450 3A4诱导作用明显弱于利福平，因此其提高提高PIs血浆浓度和肝毒性作用小，但PIs可显著提高利福布汀血药浓度，产生毒副作用。有关利福布汀与PIs合用时的使用剂量存在争论，指南推荐150mg/天，至少前2周是这个剂量（BIII）,并且需要监测血药浓度。利福喷汀每周1次给药可显著提高HIV感染病人耐药，故不用于HIV相关TB患者（AI）。其它抗病毒药物与抗TB药物之前相互作用经验不足。基于两类药物之间相互作用所做的抗TB药物剂量调整见表2。表2. HIV感染者抗病毒同时一线抗结核药物及剂量调整药物每天给药剂量每周3次给药剂量异烟肼5 mg/kg（通常300mg）15 mg/kg（通常900mg）利福平不推荐用于抗HIV PIs、ETR、RPV或EVG/COBI/TDF/FTC10 mg/kg（通常600mg）10 mg/kg（通常600mg）利福布汀未用HIV PIs、EFV、RPV 或EVG/COBI/TDF/FTC5 mg/kg（通常300mg）a5 mg/kg（通常300mg）a用PIs150mg300mg用EFV450-600mg450-600mg用EVG/COBI/TDF/FTC150mgb150mgb吡嗪酰胺体重40-55kg 1000 mg (18.2–25.0 mg/kg)1500 mg (27.3–37.5 mg/kg)体重56-75kg1500 mg (20.0–26.8 mg/kg)2500 mg (33.3–44.6 mg/kg)体重76-90kg2000 mg (22.2–26.3 mg/kg)3000 mg (33.3–39.5 mg/kg)体重>90kg2000 mgc3000 mgc乙胺丁醇体重40-55kg 800 mg (14.5–20.0 mg/kg)1200 mg (21.8–30.0 mg/kg)体重56-75kg1200 mg (16.0–21.4 mg/kg)2000 mg (26.7–35.7 mg/kg)体重76-90kg1600 mg (17.8–21.1 mg/kg)2400 mg (26.7–31.6 mg/kg)体重>90kg1600 mgc2400 mgc PIs-蛋白酶抑制剂，ETR-非核苷类逆转录酶抑制剂依曲韦林，RPV-非核苷类逆转录酶抑制剂利匹韦润，EFV-非核苷类逆转录酶抑制剂依非韦伦，EVG/COBI/TDF/FTC-整合酶抑制剂埃替拉韦/整合酶抑制剂增效剂可比司他/核苷类逆转录酶抑制剂富马酸替诺福韦酯/核苷类逆转录酶抑制剂恩曲他滨（复方）；a因为有每周2次150mg剂量耐药的报道，需及时监测血药浓度；b尽量避免这两类药合用，使用时需监测药物浓度，及时调整剂量；c体重>90kg需监测治疗反应和血药浓度，及时调整剂量 5.观察疗效和副反应肺结核患者抗TB期间需要每月1次痰涂片和培养评估疗效。敏感TB一线抗TB方案一般2月内痰菌阴转，菌负荷高的结核（如空洞）痰菌阴转时间延长，4月不阴转要考虑治疗失败或TB耐药。抗TB期间，药物副反应常见。多数副反应可以缓解，尽量不换一线药，尤其异烟肼和利福霉素。胃肠反应常见，需要监测谷草转氨酶（AST）和胆红素判断有无肝损害。典型胃肠症状不停药，改变服药时间或与食物同服多数可缓解症状。皮疹也很常见。轻度皮疹不停药，抗过敏对症治疗。严重皮疹需停药，症状改善后每间隔2-3天加用一种药物。首先试用利福霉素类，因为其对抗TB的重要性。药物引起血小板减少所导致的皮肤瘀点瘀斑需永久停利福霉素 。全身皮疹伴发热或粘膜受累需停用所有药物，咨询结核病专家调整抗TB方案。抗TB数周发热可源于药物热、重叠感染或IRIS。在除外重叠感染或TB恶化的情况下，可停药观察体温，然后逐个使用抗TB药。 20%行一线抗TB治疗者可出现AST升高。药物肝损害源于异烟肼、利福类、吡嗪酰胺和ART。药物性肝损伤（drug-induced liver injury, DILI）定义为AST ≥3倍正常上限或基线值伴临床症状，或者AST ≥5倍正常上限（ULN）不伴临床症状。此外可出现胆红素和碱性磷酸酶升高（利福霉素常见）。无症状DILI多数可自行缓解 ，不停药，监测肝功能。下列情况需停肝损伤药 并评估病情：AST≥5ULN，AST>3ULN有症状，胆红素和/或碱性磷酸酶显著升高。任何新出现的肝酶或胆红素升高都需评估是否肝炎病毒感染、存在胆道疾病或其它肝毒性因素。因肝毒性停抗TB药，需根据所处抗TB阶段、临床病情、免疫缺陷程度等谨慎选择至少3种以上无肝毒性药物替代，直至查明原因，确定新的长程方案 。一旦AST<2 ULN 或接近基线水平即可重新开始治疗，先从利福霉素开始，1周后AST未升高加用异烟肼，再1周AST未升高加用吡嗪酰胺 。对异烟肼和利福霉素耐受而吡嗪酰胺不耐受病例可不用吡嗪酰胺，但根据情况需延长疗程。 6.结核相关免疫重建炎症综合征（TB-IRIS）TB-IRIS是HIV相关TB诊治早期常见并发症，一般认为源于重建免疫系统在病变部位形成的针对结核分支杆菌抗原的炎症反应，表现为局部或全身过度炎症。TB-IRIS分为反常TB-IRIS （paradoxical TB-IRIS）和显露TB-IRIS（unmasking TB-IRIS）。反常TB-IRIS发生率8-43%，死亡率3.2%，cART 1-4周发生，持续2-3月，个别持续数月至一年以上。危险因素包括CD4＜100个/mm3，播散性TB或肺外TB，cART过早（特别TB治疗2月内cART）。反常TB-IRIS诊断依据：cART不久原抗TB治疗改善的TB再次加重，cART抗病毒有效，除外其它因素引起的TB恶化。反常TB-IRIS大多自限，少数可危及生命的反常TB-IRIS包括大的结核性脑脓肿或结核性脑膜炎，大量心包积液所致新报填塞，呼吸衰竭，淋巴结肿大引起的气道梗阻，脾破裂。播散性TB肝脏TB-IRIS常见，可出现肝脏肿大及一些列消化道症状，有时很难DILI鉴别。有报道使用泼尼松1.5 mg/kg/天2周，继以0.75 mg/kg/天2周可显著改善TB-IRIS症状和患者住院天数，但不降低死亡率（CNS-TB除外）。一小样本研究报道4周泼尼松疗程不够，需要逐渐减量到数月（BIII），减量过程中要评估病人临床症状和炎症反应（如体温心率）（BIII）。也有报道用非甾体抗炎药（CIII）以及针对心包和胸腔积液反复针刺抽液缓解TB-IRIS症状。显露TB-IRIS为新出现的结核症状，往往于cART 第一周出现，主要为肺结核，且症状迅猛，类似细菌肺炎，表现为高热、呼吸窘迫、脓毒血症和X线肺实变，少数也可出现局部脓肿和淋巴结炎。虽然无临床研究支持，指南推荐标准抗TB联合糖皮质激素治疗（BIII）。7.治疗失败管理抗TB治疗失败原因：未检测到的原发耐药、依从性差、用药不当、吸收不良或药物相互作用导致的剂量不够、耐药菌的重叠感染以及继发耐药等。疑似耐药病例需进行病史、体检和影像学评估，需要了解初始TB培养及耐药结果，抗TB方案和病人依从性等。获取一切标本重复培养和耐药检测，重点考虑直接行标本或阳性培养菌上快速耐药检测，区别继发耐药或原发耐药株重叠感染 ，继而咨询结核专家换二线方案（BIII）。标准一线方案对单纯异烟肼耐药TB有效，但累积证据表明对于HIV相关TB感染者有增加治疗失败风险。至少抗TB开始2月（强化期）需要选择一种氟喹诺酮替代异烟肼（BIII）。持续期可以利福平和乙胺丁醇双药治疗（CIII），总疗程9月（BII）。对于对于单纯利福平耐药或合并其它耐药比较复杂，一般根据药敏结果，咨询结核病专家选择疗效差且毒副反应较大的二三线，疗程需延长到12-24月。 五、预防复发HIV相关结核复发率比常人高。TB高发区域多为新的结核分支杆菌株感染，且迅速进展为结核病。相反，TB低发区域（如美国）即使HIV感染者也较少TB复发 。严格的干预措施可降低TB复发风险，如延长抗TB时间，增加给药频次，TB高发区规范治疗结束后延用异烟肼6-9月以及cART等。 六、妊娠期结核 1.预防HIV感染者妊娠期若无TB阴性筛查记录或存在TB暴露高风险建议TB筛查（AIII）。妊娠TST阴性率不增加，不推荐对所有HIV感染者妊娠期常规TST检测。有关妊娠期IGRAs研究数据有限。妊娠期确诊LTBI且除外活动性TB建议预防治疗（BIII）。预防用药要考虑异烟肼毒性，建议加用维生素B6。cART可显著降低LTBI进展到活动性TB的发生率，并且减少母婴TB传播。 2.诊断妊娠活动性TB诊断与非妊娠相同，腹部防护的胸部X线检查使得胎儿X线暴露风险很小。TB可导致妊娠相关并发症和不良事件增加 ，如早产、新生儿低体重、宫内生长滞缓等。母婴传播也有报道。 3.治疗妊娠抗TB方案与常人相同，但需要考虑下列因素（BIII）：虽然动物和人未见异烟肼致畸胎，但其肝毒性在妊娠和产后高于常人，建议妊娠和产后每月监测转氨酶（CIII）；利福平不致人类畸胎；吡嗪酰胺不致人类畸胎，虽然WHO和国际抗结核和肺病联合会（IUATLD）推荐常规使用，但因证据不足美国指南不建议使用，最终由专家决定是否使用，如果不用疗程延长到9月；大剂量乙胺丁醇致啮齿类和兔子畸胎，人类未见报道。成人可见视觉损伤，但未见妊娠期用药引起小儿出生后视力影响的报道；大多数二线药妊娠期使用受限制。 MDR-TB咨询专家用药，不能因为妊娠拒绝抗TB治疗（AIII）。二线药使用药考虑以下因素：链霉素可致10%胎儿听力障碍，尽量避免使用（AIII）；卡那霉素致2%胎儿听力障碍，尽量避免使用（AIII）；阿米卡星和卷曲霉素理论上可致胎儿听力障碍，但未见报道，故在选择氨基糖苷治疗MDR-TB可适当考虑（CIII）；喹诺酮引起幼年动物关节病，故不推荐用于妊娠期和小于18岁人群（CIII）。但是研究未发现喹诺酮致胎儿出生缺陷及骨骼肌异常，因此氟喹诺酮可用于耐药TB且对喹诺酮敏感者(CIII)；对氨基水杨酸不致畸胎，有报道妊娠前3月存在胎儿肢体和听力异常高风险，其它研究未见缺陷，建议需要时慎重使用（CIII）；未见环丝氨酸用于妊娠动物和人的报道 。（该文章详细内容作者正式发表在2016年第12期《中华传染病杂志》）本文系张玉林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰痛发热要当心一种非常重要的感染性疾病——布氏杆菌病。经常有病人被误诊为骨质增生，腰腿痛，腰椎间盘突出症，腰椎结核等。现在把该病几个非常重要特征告诉大家： 一、牛羊接触史。这一点非常重要，因为布氏杆菌是人和牛羊共感染疾病，一般人都由牛羊传染过来，特别是羊。比如养羊，处理羊粪羊圈，给羊接生，杀羊，喝新鲜羊奶，吃未煮熟羊肉等，偶有使用羊制品感染。部分病人与牛甚至于驴马接触感染。 二、腰痛。多为持续隐痛，类似于关节炎，疼痛部位常见于腰胯部。有时也可见到其它关节疼痛甚至头痛者。腰椎可骨质破坏误诊骨瘤或结核。颅内感染并不少见。 三、发热。为波浪热，体温时高时低，可高热也可低热。也有病人早期以发热为主，关节骨痛不明显。 因此，有牛羊接触，出现腰痛发热一定要想到该病提醒医生做相应检查，以免误诊。 本文系张玉林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常有病人问肺孢子菌肺炎（PCP）磺胺药物何时停药，现一并回答如下 1.成人每天9-12片治疗量21天后改每天1-2预防量。前提是临床症状消失，肺部病灶基本吸收才能改预防量。也就是说达不到上述指标不能停治疗量。同时注意肝肾功能，血细胞计数和有无过敏等不良反应。 2.预防量使用期间也要注意上述药物不良反应，及时调整剂量，有时减为半片，吃总比不吃强，因为磺胺可预防PCP复发和弓形体脑病。 3.当CD4大于200继续服药3-6月（一般6月）再查CD4还大于200可考虑停药。一旦发现CD4再次小于200还得继续预防用药。极少数免疫重建不良（抗病毒治疗病毒测不到但CD4始终小于200）可在医生建议下慎重停药。 本文系张玉林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有些HIV感染者抗病毒治疗三月以上CD4升高不理想，甚至于抗病毒治疗一年以上CD4达不到100/ul，不知道该怎么办。 一、CD4上升不理想首先应该想到病毒耐药。病毒耐药多数由于服药不规律所导致，所以定时定量服用抗病毒药应当列为HIV感染者每天头等大事，没有任何用以解释的理由和借口。也有部分原发耐药病例，对此最好的预防措施是服药前查病毒载量和耐药，以便及时发现并指导初始抗病毒方案。所以CD4上升不理想首先要查病毒载量，如果病毒载量没有效下降或转阴则及时查耐药，根据结果调整治疗方案。 二、抗病毒有效但CD4升高不理想。病毒测不到或短期治疗已经下降明显的病例CD4不升或升高不理想主要见于免疫重建不良。目前针对HIV治疗主要是抗病毒，理论上病毒抑制免疫自然恢复。但因人而异，原因不明。不过研究发现只要病毒有效抑制，即使CD4达不到标准，继发感染率不见得增加。因为一方面免疫系统相当复杂，不是单纯CD4包干的活；另一方面CD4数量不能完全代替其功能。打个比方：兵不在多在精。 三、免疫重建不良要用调节免疫力药物吗？胸腺肽等调节免疫力药物可能有一些调节免疫力作用，但不能提升CD4，有些口服药，中成药，保健品等更不可能有疗效。 四、某些疫苗对于特定感染有预防作用，如流感疫苗肺炎多价疫苗等。 五、增强体质值得提倡。指南推荐加强体育锻炼，加强营养和合理膳食以提高免疫力。 本文系张玉林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：为什么不建议服用凯因甘乐呢南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复：1，所有“降酶药”，“保肝药”，基本不改变肝炎的病理过程。特别是，已经开始抗病毒治疗的情况下，服用与不服用的组别对照，其恢复时间没有区别。2，不同的“降酶药”有不同的降酶机理，不一定对患者都是有利的。如，你用的“凯因甘乐”是甘草的提取物质。中药甘草具有类皮质激素的作用，可以缓解免疫反应。在重症肝炎，肝细胞过度损伤，需要缓解炎症，此时是可以用的，就像我们在抢救暴发性肝炎，需要用皮质激素一样。但是，在一般情况下，乙肝病毒造成肝脏损伤，是人体是通过自身的免疫系统，通过破坏感染病毒的肝细胞，消灭乙肝病毒。这个过程和干扰素的机理一样。这个时候，不需要保护藏有HBV的肝细胞。3，有的“降酶药”是通过抑制酶的活性降酶。如中药五味子及其制剂。正常人ALT的数值在25-40之间。服用五味子及其制剂的患者，ALT可以低到正常值以下，经常是5以下。转氨酶在肝脏有正常的功能。过分抑制肝脏的功能，其实是肝脏“中毒”的表现。4，服用“降酶药”，“保肝药”会造成疾病“痊愈”的假象，影响对疾病的正确判断。如，判定恩替卡韦有效的指标是转氨酶正常，DNA转阴。有时我们碰到这样的检测结果：ALT正常，DNA一直不转阴。后来经过仔细检查，发现该患者已经耐药，但是一直服用“降酶药”，转氨酶一直正常，造成了对病情的误判！这样的例子是很多的。所以，我们经常提醒，不要盲目使用“降酶药”。“保肝药”！这就是为什么不建议你服用“凯因甘乐”。本文系孙南雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“大三阳”与“小三阳”的区别：是否e抗原阳性。通俗讲，“大三阳”（表面抗原阳性 + e抗原阳性 + 核心抗体阳性， 即乙肝五项的135阳性），“小三阳”（表面抗原阳性 + e抗体阳性 + 核心抗体阳性，即乙肝五项的145阳性）。乙肝病毒颗粒，外壳是“表面抗原”（HBsAg），里面包着“核心抗原”（HBcAg），以及“病毒DNA”（HBV-DNA）。通俗地讲，若把乙肝病毒比喻成“苹果”，那么“果皮”是表面抗原，“果肉”是核心抗原，“籽”是乙肝病毒DNA。病毒构造不含e抗原，那么e抗原是什么？原来，乙肝病毒DNA到了人体的肝细胞，扎根在人体的肝细胞核内，变成“树根”（医学术语：cccDNA），然后开花结果，长出乙肝病毒的果子（“苹果”），结果过程中落下的“花瓣”，就是e抗原。然而，如果乙肝病毒“基因变异”了（医学术语：前C区变异），从“苹果”树，变成了“无花果树”（不开花，却产生果子）。这时，虽然e抗原（花瓣）不见了，还是继续大量结果（变异的病毒颗粒）。此时，化验是“小三阳”，乙肝病毒DNA阳性，“转氨酶”也升高，比“大三阳”的病人还差。因为比较难治、而且容易癌变。（医学术语：“e抗原阴性的慢乙肝”）当然，按照目前医学科学的进步，乙肝是完全可以控制，部分病人甚至可以治愈。关键是要在医生的参谋下，按照国际指南，正规治疗。

医生在做肠胃的某种操作时意外发现了肝硬化，除了“两对半”标志有慢性乙肝，血液病毒检查都阴性，肝功能正常，需要抗病毒治疗吗？听风引先生的跟帖：我今年61岁。三十多岁时做过胃大部切除术，2004年因胃吻合口炎，检查发现静脉曲张(博主注：原文未说明胃镜还是手术发现)，医生怀疑肝脏有问题，进一步检查出乙肝、早期肝硬化。近几年的检查中，“两对半”都是1、4、5项阳性，HBV-DNA都阴性，甲胎蛋白都正常。近几年的彩超检查结果基本一致，有时不同的是：包膜欠光滑、边缘欠整（或呈踞齿状）。请问：这种情况该怎样治疗，是否需要抗病毒治疗？如果需要抗病毒，该如何用药？（2016-04-24）【博主分析】没有症状、不知道有慢性乙肝病毒感染，经过潜在的携带、肝炎，发生了肝硬化，未经治疗，最终发现时病毒已经转阴，肝功也已经正常，但“两对半”中的表面抗原标志肝细胞中还有乙肝病毒，B超或CT检查肝硬化仍然存在。这种情况称为“肝炎后肝硬化”，炎症已经消除了、活动性肝硬化成了非活动性的，不再发展，也难以完全恢复。这种慢性肝病的特点是炎症活动较轻，在十余年、甚至数十年中潜在发展而成肝硬化，又经过多年、缓慢地自行清除了炎症，肝硬化只是慢性乙肝病毒感染的“后遗症”。其实肝炎后肝硬化并不少见，如果听风引先生没有胃病，可能终身不会发现，或许偶然检查出“小三阳”，不做进一步检查，以为只是恢复期的慢性乙肝病毒携带。血液检查没有病毒复制，当然无须抗病毒治疗。极大多数是轻度代偿性肝硬化，可能有轻度脾大、个别甚至有轻度脾功能亢进，血小板稍稍减少。有并发症的须按病情相应对症治疗。抗肝纤维化治疗并无确实效果。但可以服用一些肌苷、维生素类保健性药物。也可能发生肝癌，所以重要的是长期每6个月检查B超和甲胎蛋白。本文系骆抗先医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

体检化验“乙肝五项”，发现“三个抗体”阳性（表面抗体HBsAb阳性 + e抗体HBeAb阳性 + 核心抗体HBcAb阳性，即245阳性）。这是什么意思呢？一般说来，三个抗体阳性，说明对三个抗原都有抵抗力了。是好事！问题是，这三个抗体是怎么来的呢？原来，乙肝病毒曾经侵入你的人体，而你自身的免疫力（抵抗力）足够强，不仅驱除了病毒，而且还留下三个抗体，随时准备迎接消灭“敌人”（乙肝病毒）的再次入侵。所以，你是“因祸得福”：你的身体曾经与乙肝病毒斗争过，乙肝病毒已经被你的身体"驱逐出境"，而且你身体中还留下抵抗力，随时预备消灭再来的敌人。一般地，你目前既对别人没有传染性，今后也不会再被乙肝病毒感染。然而，在极个别“三个抗体”阳性者中，体内还隐含残留极少数乙肝病毒DNA的“根”（医学术语:cccDNA）。这种人，在人体抵抗力被严重打击的时候（如：放疗、化疗、或长时间使用激素等情况下），乙肝“死灰复燃”，重新变成“大三阳”，甚至有肝衰竭致命的。因此，“三个抗体”阳性者，建议每年查一次乙肝五项，最好测一下表面抗体（HBsAb）的定量，若一直保持在较高水平，则比较安全。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝病的人最怕甲胎蛋白（AFP），因为它确实与肝癌有联系。那么，AFP升高，一定是肝癌吗？答案：不一定！AFP是幼稚的肝细胞分泌的。血液化验AFP升高的原因如下：1肝癌。肝癌病人AFP明显升高，甚至高到正常人的数万倍。对于乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝等病人，都要定期检查AFP，只要血AFP有升高，都有肝癌的可能，所以最好做磁共振增强检查，以排除小肝癌。因为早期小肝癌可以根治，并不可怕。另外要注意：有大约20-30%的肝癌患者，血中AFP始终正常，AFP正常并不能排除肝癌，所以肝病者还要定期检查肝B超、以及肝磁共振。2妊娠。妊娠妇女，血AFP升高是好事，说明胎儿发育健康。此时AFP可以逐渐升高，但是一般最高也不会超过400 ng/ml。生育后，很快恢复正常。3肝病恢复。肝病时，肝细胞遭到破坏（血“转氨酶”升高），病情得到控制后（“转氨酶”恢复正常）不久，新生的肝细胞生长，此时血AFP升高（新的未成熟的肝细胞分泌）是好事，但是较少超过500 ng/ml（但是笔者也见过最高达到4400ng/ml的）。不久，等到新生的肝细胞成熟了，血AFP就会恢复正常。4其它肿瘤。如生殖系统肿瘤、消化系统肿瘤，血AFP也会升高。需要注意鉴别。总之，血AFP升高，有时是好事、有时是坏事。需要根据具体情况具体分析。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（中山大学孙逸仙纪念医院 感染科 闵筱辉教授，2016.07.31，广州） 能不能给小孩喂母乳是乙肝孕妇非常关心的问题，但是，不同的医生，因为医生的专科或者临床经验、个人见解不同，给出的答案往往并不一致，让不少孕妇不知如何是好。 根据最新的国内外研究结果和我国《2015年慢性乙肝防治指南》，结合自己这些年来的临床经验，中山大学孙逸仙纪念医院感染科的闵筱辉教授给大家的建议是： 1、如果您是乙肝小三阳，分娩时检测的乙肝病毒DNA结果是阴性，则表明传染性很弱，母乳喂养不会把乙肝传给小孩，可以放心喂母乳； 2、如果您是乙肝活动性肝炎，一直在进行抗病毒治疗，产后也仍然在口服药物，则不能母乳喂养； 3、如果您是乙肝高病毒复制的携带者，怀孕期间已经用药进行乙肝母婴阻断，分娩后停药了，也可以母乳喂养，如果没有停药，则不建议喂母乳； 4、如果您只是知道自己有乙肝病毒携带，但一直没有看过感染科医生，或者不清楚自己的具体情况，或者没有进行正规的母婴阻断预防措施，则需要当面来详细咨询。 5、现在还有一些带药母乳的说法（就是在服用抗病毒药物的同时，给小孩喂母乳）。 目前这方面还有争议，专家们意见也不同意，我建议是吃药期间不主张母乳。 本文系闵筱辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。